【宮腔鏡】宮腔鏡子宮肌瘤切除術

子宮肌瘤是女性常見的一種良性腫瘤，雖然子宮肌瘤是良性腫瘤, 但卻可嚴重影響育齡婦女的身體健康和生活質量,甚至也可致不孕、自然流產、早產及難產等。隨著微創技術的迅速發展, 宮腔鏡子宮肌瘤切除術得到廣泛應用。

操作步驟：

1、麻醉

2、術前準備：患者在手術之前都要進行宮腔鏡的檢查與診刮術、宮頸涂片、婦科檢查、B超檢查以及陰道清潔，并于手術前進行宮頸插管。????????

3、體位及消毒：采取膀胱截石位，患者仰臥，雙腿放置在腿架上，將其臀部移到床邊。常規消毒外陰及大腿上1/3，并鋪手術巾。

4、手術步驟：

（1）有蒂的粘膜下子宮肌瘤：切割前先看清肌瘤與周圍肌壁的解剖關系，找到肌瘤的蒂，先用環形電極和( 或) 滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，以減少術中出血。體積小者( 直徑<3cm)可在B超引導下進行切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出子宮肌瘤的五步手法切除。體積大者( 直徑>3cm) 先用環形電極分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小， 并將肌瘤分割成數塊, 然后再用五步手法將肌瘤完全切除。

五步手法：

①切割：用環行電極在肌瘤游離最大徑線的兩端順行或逆行切割，縮小肌瘤體積，并切出“X” 形的蜂腰狀凹陷，以適合卵圓鉗鉗葉夾持。如肌瘤直徑>4cm，可先用水平電極將肌瘤縱向分割成數條，以利鉗夾。

②鉗夾：在B超引導下將卵圓鉗置入宮腔內鉗夾肌瘤，并向下牽拉，如B超檢查顯示子宮隨之下移，術者手中有沉重感，提示肌瘤已被夾住。如肌瘤較大，難以鉗夾或滑脫，則需繼續電切，縮小肌瘤體積后再夾。

③捻轉：順時針或逆時針方向轉動卵圓鉗手柄，以使肌瘤自其基底分離。

④牽拉：基本與捻轉肌瘤同時進行，只是在開始階段捻轉多，牽拉少，在后期則牽拉多，捻轉少。

⑤娩出：在向下牽拉的過程中，B超提示肌瘤逐漸下降娩出，如肌瘤較大，不易通過宮頸管，可在肌瘤部分顯露在宮頸外口時，用常規手術刀或剪刀仿“脫香蕉皮”法剪切肌瘤，縮小體積后娩出。

（2）無蒂的黏膜下子宮肌瘤：均有部分肌瘤位于肌壁，要想完全徹底切除肌瘤，首先必需努力于增加粘膜下肌瘤的突出度。在超聲波的嚴密監視下，用環形電極沿著肌瘤底部被膜逐步切開，明確肌瘤與肌層之間的分界層，可利用鏡體的先端，一邊壓迫肌瘤，一邊鈍性剝離肌層。由于高頻電的刺激而子宮肌收縮，以及電切鏡的插入與拔出等操作，子宮腔內壓有所改變，促使肌瘤向子宮腔內突出。切除到一定程度時，即可改用五步手法完成手術。

（3）接近宮腔的壁間肌瘤：先切開距離肌瘤最近的粘膜及肌層，即“開窗”或“解壓”，邊用環形電極切除逐漸向宮腔內突出的肌瘤組織，邊用縮宮素迫使肌瘤突向宮腔，以后的處理同無蒂的黏膜下子宮肌瘤。

（4）腺肌瘤：少見情況下，臨床或B超檢查診斷的內突壁間肌瘤或無蒂粘膜下肌瘤實為腺肌瘤。腺肌瘤有3 種類型:①團塊結構全部為腺肌瘤組織，該團塊無明顯的包膜，切面可見簇狀子宮內膜，陳舊血液和豐富的血管，切除過程中腺肌瘤隨子宮收縮而變形，切除時適可而止；②為腺肌瘤合并平滑肌瘤；③為混合型, 以平滑肌瘤為主，在其近宮腔的一端有子宮內膜侵入。第2種和第3種類型一般包膜比較明顯，切除方法與內突壁間肌瘤和(或)無蒂粘膜下肌瘤相同。

宮腔鏡檢查可直接觀察粘膜下肌瘤的形狀、色澤、發生部位、蒂的粗細、單發或多發, 及其表面覆蓋的內膜情況, 肌瘤向子宮腔內突出的程度等, 以此決定是否適合宮腔鏡手術, 必要時直視下進行活體組織檢查,除惡性病變。內突壁間肌瘤可顯示宮腔變形、不規則或雙側子宮角及輸卵管開口位置不對稱等。

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